医保结算全国漫游还需迈几道槛永恒

现行医保报销制度,像一道无形的屏障,影响着一个特殊的群体异地就医患者。不能报销或者报销比例低,垫付时间长,一次次跑腿,手续麻烦,是他们经常遇到的难题。

1998年12月,我国开始在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度,我国实施现代医保制度已近20年,但医保结算的全国漫游,一直是困扰农民工、随子女异地定居老人,以及异地求医患者的一大难题。人口流动日益频繁,医保结算全国漫游,还需迈过几道槛?

区域互联易　全国漫游难

今年68岁的侯大爷是南京人,退休后一直跟随儿子在北京居住。按照南京市的跨省异地就医政策,像侯大爷这种情况,需要填写一张《南京市城镇职工基本医疗保险长期住外地人员登记表》,并在南京、北京两地相关单位盖好章,才能把在北京看病的票据寄回去报销。

每次都得攒够一定数量后把单据寄回去,还要担心票据在路上丢失或因盖章不全、单据不够而不能报销。侯大爷说。

与此相似,以前在长沙工作的老张,退休后回武汉与儿子一起生活。但他的医保关系在长沙,看病得先自己垫付医药费,出院后再把发票等寄回老家报销,费时又费力。

不过,去年底,老张可以在武汉实现即时结算了,这得益于去年初签订的《长江中游城市群发展规划》。按照这一规划,武汉、南昌、长沙、合肥四城市城镇职工基本医疗保险参保人员可持社保卡,在其他三市经过医保机构遴选确认的定点医疗机构看病就医即时结算。

不仅是武汉、南昌、长江、合肥四城市可实现异地就医即时结算。资料显示,湖北省已全面实现医疗保险省内异地就医联结算。去年底,山西省11市实现城镇医保跨市就医直接结算,同时已和海南省、天津市开展试点实现跨省就医即时结算。去年12月,云南省与西南地区及泛珠区域部分省(区、市)实现了医疗保险异地就医联即时结算。

但从总体上看,异地结算仍难以实现全国漫游。

为解决异地就医报销难这一顽疾,2014年底,人力资源和社会保障部、财政部、卫生计生委三部委曾明确提出,计划到2016年,全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。

然而,了解到,目前部分城市居民医保和新农合可以在省内进行即时结算,部分地方也试点了定点医院的跨省医保结算,但这样的异地医保报销尚不能让百姓满意。特别是跨省医保结算,大部分患者还是需要自己先行垫付,然后回到医保所在地进行报销。

由于长期亏损 异地就医报销到底卡在哪儿?

国家卫计委近期发布的《中国流动人口发展报告(2015)》显示,十二五期间,我国流动人口年均增长约800万人,到2014年年底达2.53亿人。这意味着,有相当一批人远离户籍地在外地生活,异地生病、就医、住院在所难免。

陕西省医疗保险管理中心副主任杨新政告诉,按照测算,目前陕西省有异地就医需求的职工和居民是30万人左右。2015年前11个月,仅职工这块异地就医的总医疗费即达7.4亿元。

异地就医报销到底难在哪儿?采访了解到,由于各地经济发展水平不同、医保筹资标准和水平不同、医疗机构服务能力差别很大,导致各地报销比例不一样、医保用药目录不一样。

安徽省卫生厅农卫处处长夏北海举例说,湖北医保目录内某种高血压用药中标的品牌为广州白云山药业,而安徽省省级招标中标的品牌为吉林通化。这样一来,湖北籍的病人在安徽医疗机构继续服用白云山此类降压药,就不能报销。

夏北海说,为了分级诊疗,不少地方会利用医保杠杆尽力将病人留在本地治疗。特别是一些地方的农合部门,会限定一定的转诊手续和报销比例差,将本地病人尽量留在县域内就诊。

比如,上海、南京等地经济较发达,医生收入水平也较高,相应的医疗成本也较高,如果安徽不设定转诊手续和报销比例差,导致本地病人纷纷流向上海、南京看病,就会让本地医保资金吃紧。夏北海说。

武汉市卫计委有关人士认为,挡住即时结算的还有一道门槛,就是医保报销审核。由于没有统一结算平台,医保部门往往要派遣人员到异地医院进行核实,不仅费时费力,而且无法对异地医院诊疗行为进行管控。

加强顶层设计　消解利益冲突

实现全国范围内省内医保即时结算是第一步,在此基础上才能解决跨省份的异地医保问题。安徽省医改办专职副主任程进军说,长期以来,我国医疗基本保障实行的是属地管理,在此背景下,各地政府实行医保定点管理的制度。利益难平衡、统筹层次低,各省份之间信息联通不畅仍是制约医保结算全国漫游的主要阻力。

业内人士建议,尽快实现省级统筹,实现参保人员标准统一。特别是要围绕医保制度的根本宗旨,合理配置医疗资源,尽可能就近满足群众的医疗服务需求,解决基本医疗负担。

在程进军看来,解决医保异地报销难题,需要加强政策整合、信息互通,最重要的是国家层面的顶层设计。

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